Consultório Cardiológico Particular

Tenho uma lesão de 60% - E agora?


O diagnóstico de uma obstrução coronariana é sempre um motivo de muito stress para o paciente e sua família. Tenho visto que muitos pacientes perdem o controle emocional quando confrontados com a notícia de que uma artéria coronária apresenta obstrução, principalmente quando esta não é abordada por intervenção (com o implante de stent por exemplo), sendo indicado pelo cardiologista “apenas” o tratamento clínico.

Muitos descobrem a patologia por acaso, através de um check up, e nunca tiveram qualquer sintoma cardíaco, mas passam a se queixar de pontadas no peito, falta de ar, cansaço e indisposição, assim que o diagnóstico é feito. Afirmo com tranquilidade que em sua maioria esses sintomas são psicológicos.

Quando digo a um paciente que a lesão diagnosticada não deverá ser tratada com stent, acabo respondendo a dúvidas como estas:

- Doutor, se a artéria está com obstrução de 60%, significa que apenas 40% dela está funcionando? Isso não é muito pouco?
- Essa lesão não pode piorar ? Não seria melhor tratar logo de uma vez para prevenir isso?
- Eu não corro risco de ter um infarto ? Colocar um stent não seria melhor?
- Irei tratar com medicamentos, mas os medicamentos dissolvem a gordura que acumulou?
- De quanto em quanto tempo preciso repetir o cateterismo para ter certeza que a lesão não está piorando?

Para responder essas questões é preciso compreender o racional por trás da decisão médica de se tratar uma lesão mecanicamente (angioplastia ou cirurgia) ou clinicamente (com o uso de medicações, dieta e atividade física)

A doença arterial coronária, conhecida também como aterosclerose coronariana apresenta grande variação quanto a sua apresentação (aguda ou crônica), extensão (uniarterial, biarterial, triarterial), sintomas clínicos (do assintomático ao paciente com angina aos mínimos esforços) e risco de complicações (que pode ser muito semelhante ao da faixa etária saudável a até pacientes com risco extremamente elevado). Irei me deter neste post a um caso hipotético de um paciente com uma lesão única, crônica, intermediária (de 50 a 70% de obstrução) em apenas uma das três principais artérias do sistema coronariano, assintomático e com a contração cardíaca preservada (normal) - o típico paciente que descobre acidentalmente que tem uma artéria obstruída

As artérias coronárias (direita e esquerda) são os primeiros ramos da artéria aorta, e tem como função nutrir o coração para seu pleno funcionamento, ofertando oxigênio e todas as demais moléculas vitais para a célula muscular cardíaca (o cardiomiócito). As artérias se ramificam em vasos progressivamente de menor calibre, até formarem uma imensa rede de vasos capilares, onde ocorre a passagem dessas moléculas da corrente sangüínea para o interior do cardiomiócito. Imediatamente antes desses capilares, existem vasos arteriais ainda dotados de elementos musculares, chamados de arteríolas e que portanto respondem a estímulos de contração e relaxamento. Quando relaxadas, o diâmetro do vaso se torna máximo e com isso o fluxo para o sistema capilar aumenta, junto com a oferta de oxigênio, sendo o inverso também verdadeiro. O sistema coronariano tem uma capacidade ímpar de regular seu fluxo para as mais diferentes situações e por isso é um sistema extremamente eficaz para compensar obstruções.

Sabemos com base em estudos experimentais em cachorros que até 70% de obstrução de uma artéria coronária pode ser compensada apenas com o aumento do fluxo capilar por esse sistema arteriolar, de modo que mesmo no esforço físico (momento em que as necessidades energéticas do músculo cardíaco aumentam) a região que depende deste vaso não se ressente da obstrução. Esses dados experimentais são a base do raciocínio para se tratar clinicamente as lesões menores que 70%, mas obviamente cada caso é um caso e não necessariamente o coração dos pacientes responde da mesma forma aos dos pobres cachorros sacrificados em nome da ciência.

A pergunta básica então não é quanto o vaso está obstruído, mas se a obstrução está provocando sofrimento (isquemia) ao músculo cardíaco, sendo este o divisor de águas entre o tratamento clínico e o tratamento por angioplastia da obstrução (a Medicina é cheia de poréns. Em muitos casos, apesar do sofrimento do coração ser documentado, o tratamento clínico continua a ser o tratamento indicado)

O tratamento por stent está bem indicado na doença crônica quando existe isquemia documentada do músculo cardíaco, e melhor ainda quando o paciente apresenta sintomas (existe uma entidade chamada isquemia silenciosa), e estes não respondem bem ao tratamento clinico.

Por que tanto pudor para indicação de stent? Porque o stent é um corpo estranho que trás consigo riscos inerentes relacionados ao seu implante (dissecção do vaso, oclusão do vaso, perfuração) e também tardiamente (a terrível reestenose, que é o reentupimento, podendo causar até o infarto quando ocorre abruptamente) e o destino de uma lesão intermediária não está traçado. Muitas lesões simplesmente não pioram com o tempo.

Faz parte do tratamento clínico dessas lesões a prevenção do evento agudo que é o infarto (ou enfarte, deixo a gosto do freguês). O infarto é um evento agudo, causado por um trombo que se forma sobre uma lesão coronariana rota, levando a oclusão aguda da artéria coronária e a consequente morte de cardiomiocitos que dela dependiam. Uma emergência médica, e muitas vezes a primeira e última manifestação da doença. Pasmem vocês, mas a lesão crônica de nosso exemplo não é a causa mais comum de infarto e o motivo é matemático. Para uma lesão que identificamos, existem inúmeras outras, não obstrutivas (crescem na parede do vaso, sem comprometer significativamente o lúmen vascular), ricas em lipídios e pobres em fibroblastos e colágeno (geralmente placas novas, e como a juventude, muito mais intempestivas). É até possível que o stent diminua o risco de uma lesão particular causar infarto (lembre-se porém que ele também adiciona risco por ser um corpo estranho), mas seu efeito é muito localizado. Já os medicamentos atuam em todo o sistema coronariano e por isso são sempre imprescindíveis. São exemplos de medicamentos utilizados nesses pacientes

- O ácido acetilsalicílico, que comprovadamente diminui a chance de formação dos trombos responsáveis pela maioria dos infartos
- As estatinas (Rosuvastatina, Atorvastatina, Pitavastatina, Sinvastatina,...) que atuam não só nos níveis de colesterol plasmáticos, mas que também modificam a estrutura das lesões, tornando-as menos suscetíveis a rotura (elas engrossam o couro da juventude)
- Os betabloqueadores, que diminuem o consumo de oxigênio do músculo cardíaco e com isso ajudam a tratar a isquemia

Os remédios então não são capazes de diminuir as lesões como regra geral (algumas até podem raramente regredir) mas eles atuam na prevenção do infarto e ajudam o músculo cardíaco a se adaptar quando existe isquemia, além de prevenirem a formação de novas lesões.

Não é comum se indicar um novo cateterismo para reavaliação quando os sintomas estão estáveis ou quando não existe mudança nos exames que pesquisam isquemia.

Como mensagem final deste já longo artigo digo que não devemos esperar do stent uma cura milagrosa na doença crônica (a doença aguda é outro departamento!). Ele é bem indicado na presença de sintomas e/ou isquemia miocárdica. Como fator de prevenção, é melhor confiar nos remédios e deixar as lesões moderadas em paz

Cateterismo Particular

Tenho observado um aumento significativo de pessoas buscando informações sobre os custos de um cateterismo cardíaco particular. Acredito que este aumento de demanda esteja relacionado a redução do número de vagas disponíveis no sistema público de saúde, em virtude da crise econômica. Se antes, pelo menos aqui em São Paulo, era até mais fácil agendar um cateterismo cardíaco a um ecocardiograma, hoje a situação é bem difícil para quem precisa de um cate.

O preço de um cate particular varia muito de hospital para hospital, sendo nos hospitais mais populares em torno de 1500 reais, chegando a 10.000 reais naqueles para pessoas de maior poder aquisitivo. Se você não tem plano de saúde e está pensando em agendar o exame como particular, é importante entender os riscos implicados antes de fazê-lo

Diferente de um exame de imagem comum, como um ecocardiograma convencional, o exame de cateterismo, apesar de seguro, não é isento de riscos. Complicações variadas podem acontecer, relacionadas ao coração (infarto por exemplo), ao meio de contraste (alergias), ao local de entrada do catéter (hemorragias) e a manipulação dos dispositivos (sendo o AVC o mais temido). São situações que quando ocorrem, exigem tratamentos imediatos e muitas vezes internações prolongadas. Esses custos não são cobertos pelos valores que citei acima, de forma que a conta hospitalar pode se transformar numa dívida na casa das dezenas ou até centenas de milhares de reais. Na presença dessas complicações uma transferência imediata para um hospital da rede pública é praticamente inviável, de forma que a família fica entre a cruz e a espada.

Além disso, o cate é apenas um exame, e embora as informações por ele obtidas sejam essenciais para a tomada de conduta, o tratamento em si não está contemplado. Por isso, antes de agendar um cateterismo particular, busque negociar os valores que seriam cobrados para a realização de uma angioplastia coronária, principalmente se esta precisar ser realizada de urgência.

O ideal é que seu médico possa acompanhar o procedimento para assim tomar a decisão sobre o tratamento para o seu caso. Deixar essa decisão apenas nas mãos do cardiologista intervencionista é, eu costumo brincar, como ir a barbearia e perguntar se está na hora de cortar o cabelo. A diferença é que o viés do barbeiro é claro para todos, mas muitos não se atentam para o viés do especialista. Não estou falando de má fé, mas de casos onde a decisão clínica não é óbvia, e só o seu cardiologista pode pesar as nuances do seu caso e tomá-la da forma mais apropriada.

Por isso, se você estiver precisando de um cateterismo cardíaco, mas não tiver plano de saúde, pense bem antes de resolver arcar com os custos e a minha sugestão é para que insista em fazê-lo pela rede pública. Se o caso for de urgência, procure o Pronto Socorro, para ser reavaliado, e muitas vezes internado até a transferência a um hospital que realize o procedimento.
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